Einverständniserklärung für Piercings
Tattoo & Piercing Studio
Igelweid 22, 5000 Aarau, Schweiz
Einverständniserklärung und Kundeninformation
Vielen Dank, dass Sie sich für unser Studio entschieden haben. Bitte füllen Sie diese Erklärung sorgfältig aus, bevor Sie Ihr Piercing erhalten. Ihre Gesundheit und Sicherheit sind für uns von höchster Bedeutung.
Persönliche Informationen
Gesundheitliche Fragen
Haben Sie oder hatten Sie jemals eine der folgenden Bedingungen? Bitte beantworten Sie jede Frage mit "Ja" oder "Nein".
Diabetes:
Nein
Ja
Blutgerinnungsstörungen:
Nein
Ja
Herz-Kreislauf-Erkrankungen:
Nein
Ja
Hatten Sie in den letzten 6 Monaten eine Operation?:
Nein
Ja
Immunsuppression:
Nein
Ja
Hautkrankheiten (z.B. Ekzeme, Psoriasis):
Nein
Ja
Epilepsie:
Nein
Ja
Nehmen Sie blutverdünnende Medikamente ein?:
Nein
Ja
Hepatitis (A, B, C):
Nein
Ja
Allergien (Medikamente, Latex, Piercing-Materialien etc.):
Nein
Ja
HIV/AIDS:
Nein
Ja
Schwangerschaft oder Stillzeit:
Nein
Ja
Gesundheitliche Fragen
Haben Sie in der Vergangenheit allergische Reaktionen auf ein Piercing gezeigt?
Nein
Ja
Befindet sich aktuell eine Infektionskrankheit oder Hautirritation im Bereich, in dem das Piercing gestochen werden soll?
Nein
Ja
Waren Sie in den letzten 24 Stunden alkoholisiert oder unter Einfluss von Drogen?
Nein
Ja
Liegt eine bekannte Allergie gegen Piercing-Materialien vor?
Nein
Ja
Ich bestätige, dass ich die oben genannten gesundheitlichen Fragen nach bestem Wissen und Gewissen wahrheitsgemäss beantwortet habe.
Ich bin mir der Risiken und möglichen Komplikationen bewusst (Infektionen, allergische Reaktionen etc.) und trage die volle Verantwortung dafür.
Sollten trotzdem irgendwelche Komplikationen bei der Heilung auftreten, werde ich mich umgehend bei Life Lines Tattoo & Piercing Studio orientieren lassen. Sollte ich einen Arzt konsultieren, werde ich dies auf eigene Rechnung machen. Für einen derartigen Fall entlaste ich das Life Lines Tattoo & Piercing Studio von allen rechtlichen Ansprüchen.
Wichtige Informationen über Pflege und Komplikationen habe ich erhalten.
Ich werde die Pflegeanweisungen, die mir nach der Piercing gegeben werden, sorgfältig befolgen.
Sollten Informationen vorenthalten werden, die zur gesundheitlichen oder gar lebensbedrohlichen Gefährdung des Kunden oder des Studiopersonals führen, können rechtliche Schritte eingeleitet werden.
Einverständniserklärung
Durch meine Unterschrift bestätige ich, dass ich die Informationen und Erklärungen zur Kenntnis genommen habe und mit der Durchführung des Piercing unter der oben genannten Bedingungen einverstanden bin.
Unterschrift gesetzlicher Vormund:
Bei minderjährigen ist die Unterschrift der Eltern zwingend notwendig.
Mit den Eltern telefonisch abgeklärt.
Nein
Ja
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